Član 181.

Osiguravač izdaje polisu kao dokaz o zaključenom ugovoru o osiguranju i sačinjava je u dva primerka od kojih jedan zadržava ugovarač osiguranja, odnosno osiguranik dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, a drugi zadržava osiguravač.

Izuzetno od stava 1. ovog člana osiguravač može izdati list pokrića.

Polisa, odnosno list pokrića sadrži:

1. 1) ime i prezime osiguranika dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja ili ugovarača, odnosno naziv ugovarača;
2. 2) datum rođenja osiguranika dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja;
3. 3) prebivalište, odnosno boravište i adresu stanovanja osiguranika dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja ili ugovarača, odnosno sedište ugovarača;
4. 4) JMBG, odnosno evidencioni broj za strane državljane, odnosno PIB i matični broj ugovarača;
5. 5) naziv i adresu osiguravača;
6. 6) osiguravajuće pokriće;
7. 7) sumu i rizik osiguranja;
8. 8) iznos premije, način i uslove plaćanja premije;
9. 9) poziv na tarifu po kojoj je premija obračunata;
10. 10) broj polise, odnosno lista pokrića;
11. 11) broj ponude za zaključivanje ugovora o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju;
12. 12) dan početka osiguranja, period čekanja osiguranja i rok važenja osiguranja, odnosno polise ili lista pokrića;
13. 13) potpis ovlašćenog lica kod osiguravača;
14. 14) potpis ugovarača dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja;
15. 15) mesto i datum izdavanja polise, odnosno lista pokrića;
16. 16) druge podatke u skladu sa zakonom.

Na poslednjoj strani polise, odnosno lista pokrića štampaju se opšti i posebni uslovi vrste dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja koje organizuje i sprovodi osiguravač ili se obrazac posebno odštampanih opštih i posebnih uslova daje osiguraniku dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja, odnosno ugovaraču, koji njihov prijem potvrđuje potpisom.

Osim podataka iz stava 3. ovog člana u slučaju kada je zaključen ugovor o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju za slučaj korišćenja zdravstvene zaštite osiguranika dobrovoljnog zdravstvenog osiguranja za vreme boravka u inostranstvu polisa, odnosno list pokrića sadrži i broj pasoša tog osiguranika, naziv organa koji ga je izdao, kao i datume izdavanja i važenja tog pasoša.